2016-08-24T01:47:09+03:00

Комиссия МАК: причиной катастрофы Боинг 737 в Казани стал человеческий фактор

Авиационные эксперты спустя два года все же раскрыли все тайны следствия по крушению лайнера в столице Татарстана 17 ноября 2013 года, списав все на летчиков
Поделиться:
Комментарии: comments28
Фото: ГУ МЧС России по РТФото: ГУ МЧС России по РТ
Изменить размер текста:

Буквально месяц назад «Комсомолка» - ко второй годовщине трагедии в Международном аэропорту «Казань» - уже публиковала предполагаемые итоги расследования авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-500 VQ-BBN авиакомпании «Татарстан» Комиссией Межгосударственного авиационного комитета.

До недавнего времени в летных кругах звучали две основные версии: техническая неисправность и человеческий фактор. К последней склонялись и на заседании коллегии Федеральной службы по надзору в сфере транспорта еще в июне 2014-го.

Тогда особый упор был сделан на подготовке экипажа разбитого авиалайнера. За два месяца до первого официального отчета было заявлено: «По предварительным данным отказов авиационной техники, воздействия внешней среды не установлено». Уже тогда говорили о неподготовленности экипажа к той ситуации, что произошла на борту воздушного судна: командир «получил летное свидетельство по справке без гербовой печати из АУЦ, который уже был закрыт после проверки Ространснадзора. Второй пилот получил летное свидетельство после прохождения курса «Профессиональная подготовка штурманов и бортинженеров на пилотов коммерческой авиации». Ространснадзор при проведении проверок организации подготовки по указанной программе обнаружил отсутствие подтверждения выполнения 30% учебных полетов!

Чуть позже судьбу разбившегося Боинга повторил и окончательный отчет по результатам расследования. 17 апреля 2015-го документ подписали все члены комиссии без замечаний, включая представителя Росавиации. Отчет был согласован с США, Великобританией, Бермудами и Францией – всеми государствами, принимавшими участие в расследовании. Однако чуть позже документ ушел «на второй круг», когда представитель Росавиации отозвал свою подпись.

Тогда же вновь всплыла первоначальная (уже было отказная) версия об отказе системы управления рулем высоты.

И вот, наконец, долгожданные результаты: комиссия озвучила причины катастрофы самолета Boeing 737-500.

ВИНОВАТА СИСТЕМА?

Самое страшное, что указано в официальном отчете – СИСТЕМНОСТЬ недостатков в выявлении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней (Татарское МТУ ВТ, Росавиация), что привело к допуску к полетам неподготовленного экипажа.

Это официальные итоги. Получается, что на месте погибших в той жуткой авиакатастрофе 50 человек, включая шесть членов экипажа, старшего сына Президента Татарстана Рустама Минниханова – Ирека, руководителя УФСБ по РТ Александра Антонова, могли оказаться совсем другие люди. Например, мы с вами. Кто поручиться теперь, что такого не случилось бы с другим авиалайнером перевозчика. Причем, крупнейшего в республике, перевозившего пассажиров не только по России, но и за рубеж.

ФАТАЛЬНЫЙ «БУКЕТ»

В окончательном отчете Комиссия МАК четко расставляет все точки над «i», утверждая, что катастрофа произошла из-за сочетания целого ряда факторов:

1. отсутствие у КВС (командир воздушного судна) первоначальной летной подготовки (Как так? По официальным данным 47-летний КВС Рустем Салихов имел опыт работы в качестве штурмана. Налетал 2736 часов, 2509 из них на Boeing 737 (528 из них в качестве КВС));

2. допуск к переучиванию на Boeing 737 членов летного экипажа, не в полной мере удовлетворяющих квалификационным требованиям для направления на переучивание, в том числе по английскому языку;

3. методическое несовершенство процесса переучивания, формальный контроль за результатами и качеством переучивания;

4. низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в течение длительного времени недостатков в работе с навигационным оборудованием, технике пилотирования и взаимодействии членов экипажа, в том числе при уходе на второй круг;

5. систематическое нарушение режима труда и отдыха членов экипажа и большая задолженность по отпускам, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность членов экипажа;

6. отсутствие в программах тренажерной подготовки элемента ухода на второй круг с промежуточной высоты с двумя работающими двигателями;

7. повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности определить местоположение самолета с необходимой для производства посадки точностью;

8. нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)» как со стороны экипажа, так и стороны службы ОВД, что привело к невыполнению экипажем стандартных операционных процедур на этапе ухода на второй круг из-за длительного отвлечения второго пилота от выполнения своих обязанностей и контроля параметров полета;

9. нераспознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что привело к попаданию самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset);

10. несовершенство применяемых программ тренажерной подготовки по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) и критериев оценки ее качества, что привело к неспособности экипажа восстановить пространственное положение самолета;

11. возможное влияние соматогравитационных иллюзий.

ЛЕТАЛИ НА «АВОСЬ»

А вот дальнейшее повергает, честно говоря, в шок. Ведь факторы опасности и контроль уровня риска, связанные с различными моментами, уже назывались комиссией по расследованию авиационных происшествий, случившихся до 17 ноября 2013 года.

Получается, в авиакомпании знали о проблемах, но молча продолжали работать как есть, надеясь на извечный российский «авось».

В частности, Комиссия МАК говорит о таких нарушениях как:

- отсутствие должной системы контроля за выдачей пилотских свидетельств, соответствие подготовки членов экипажа установленным требованием и присвоением квалификационных отметок;

- неработоспособность систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствие методических рекомендаций по их разработке и утверждению, формальный подход к утверждению/согласованию систем управления безопасностью полетов и программ подготовки летного состава со стороны уполномоченного органа;

- несовершенство работы АУЦ и фактическое отсутствие контроля за результатами переучивания;

- отсутствие требований к летному составу по знанию английского языка для переучивания на зарубежные типы ВС (воздушного судна) и формальный подход к проверке уровня языковых знаний;

- формальный подход к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;

- систематическое нарушение режима труда и отдыха летного состава;

- недостаточная подготовка летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, пилотирования самолета в штурвальном (ручном) режиме и при выводе из сложного пространственного положения;

- возникновение на необорудованных GPS воздушных судах эффекта «сдвига карты» и недостаточная подготовка членов экипажа к выполнению полетов в этих условиях;

- необходимость активной помощи экипажу со стороны службы ОВД (Обслуживание воздушного движения) при обнаружении существенных длительных отклонений от установленных схем;

- нарушением принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)».

Все это вкупе, по мнению комиссии, как раз и не позволило предотвратить авиакатастрофу в Казани. По результатам расследования, как и предполагалось, разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов. Однако, убережет ли это от авиакатастроф с Боинг 737?

СМОТРИТЕ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ МАК

Стена памяти: Экипаж и пассажиры Boeing-737-500 рейса «Москва-Казань»

Реконструкция авиакатастрофы в Казани Фото: РИА Новости

Реконструкция авиакатастрофы в КазаниФото: РИА Новости

ОСОБОЕ МНЕНИЕ

На такой вопрос наталкивает недавняя история с приостановкой все тем же МАК действия сертификатов на самолеты семейства Боинг 737 в России. Специалисты комитета посчитали эти лайнеры не безопасными.

- Вызывает тревогу, что более 20 млн пассажиров самолетов семейства Boeing 737 длительное время подвергались существенным рискам, - озвучил свои выводы МАК.

В этой связи по-другому осмысливаешь особое мнение представителя Росавиации. Вот только часть его:

«Выражаю свое несогласие с существенной частью материалов, приведенных в отчете по расследованию катастрофы с самолетом Boeing 737-500 (53А) У -ВВМ, происшедшей 17.11.2013 в аэропорту Казань, выводами и заключением комиссии по расследованию. Преобладающая часть объема представленного отчета акцентирует внимание на выявлении недостатков в подготовке российского авиационного персонала.

Вместе с тем, прямой причинно-следственной связи между обстоятельствами катастрофы и выявленными недостатками в подготовке экипажа не установлено.

При этом выявление возможных отклонений в работе авиационной техники было фактически полностью поручено заинтересованной организации — предприятию разработчика и изготовителя рулевых приводов руля высоты Паркер Аэроспейс США, которая бездоказательно подтвердила работоспособность агрегатов после катастрофы, несмотря на выявленные после их разборки внутренние дефекты.

Моделирование особой ситуации полета по данным средств объективного контроля, проведенное также в заинтересованной организации (фирма Boeing США), осуществлено исключительно в направлении обвинения погибшего экипажа без учета возможности проявления отклонений в работоспособности системы управления воздушного судна.

При этом даже на основании данных расшифровки полетной информации фирмой Boeing, приведенных в отчете, можно констатировать, что экипаж на протяжении всего полета находился в контуре управления и пытался осуществлять действия по предотвращению катастрофы, но отклонение руля высоты на пикирование продолжало носить в среднем монотонный системный характер, не свойственный человеческим возможностям.

Акцентирование внимания на единственный фактор (неадекватные действия экипажа) обуславливает отсутствие должных рекомендаций по совершенствованию авиационной техники, контролю ее работоспособности, исключению установки на воздушные суда неаутентичных компонентов (без этикеток, иной конструкции, без 2 истории эксплуатации) для снижения риска отрицательного проявления человеческого фактора.

А риск отрицательного проявления человеческого фактора при уходе на второй круг (элементарная процедура для отечественных самолетов) ярко подтвердился при проведении эксперимента на тренажере самолета Boeing 737 с 11-ю правильно, без нарушений подготовленными российскими пилотами, допустившими различного рода отклонения от требований РЛЭ при выполнении процедур управления самолетом. При этом до проведения имитационного полета на тренажере ими было заявлено, что уход на второй круг является действием, связанным с повышенной психофизиологической нагрузкой и стрессом.

Однако комиссия не провела анализ и не обобщила данные статистики случаев ухода на второй круг с разных высот полета, происходящих в реальных условиях эксплуатации. В аэропорту Внуково, при необходимости обеспечения приоритетной посадки, российские экипажи воздушных судов уверенно, без проблем выполняют уход на второй круг, как обычную процедуру изменения режима полета. Это подтверждает должный уровень подготовки пилотов и недостоверность выводов, сделанных по результатам имитационных полетов на тренажере ограниченного количества пилотов, о наличии стресса и повышенной психофизиологической нагрузки при выполнении данной стандартной процедуры.

Результаты летной проверки, проведенной при сертификационных испытаниях самолета Boeing 737, по имеющимся сведениям, также не содержат информации о каких-либо стрессовых ситуациях у членов экипажей при пилотировании на различных этапах полета, включая уход на второй круг, при отсутствии отказов в системе управления.

Это позволяет заявить, что организация, проведение и последующие выводы комиссии по результатам эксперимента на тренажере были специально «подогнаны» под заранее сформированную версию виновности экипажа при исправно функционирующей системе управления».

ВСЕ-ТАКИ РУЛЬ?

Говорит представитель Росавиации и о том, что агрегаты автопилота не исследовались (!): «В рулевых приводах руля высоты обнаружены внутренние дефекты, и аутентичность этих агрегатов вызывает сомнение! Отдельные участки расшифровки данных бортовых регистраторов могут быть рассмотрены, как отказ системы на самопроизвольный монотонный увод руля высоты на пикирование при неоднократных попытках экипажа пересилить нагрузку, приходящую от системы управления!»

Сейчас на форумах летчиков вопрос с Боинг 737 встает особенно остро. Для них обвинение экипажа - вполне ожидаемый результат расследования: «Кто-то ждал другого?», «Все уже известно давно», «Какой такой активной помощи МАК хотели от каких то непонятных «наземных служб»??? Бизнес-холл им активно не помог?»

Вернуть 50 погибших пассажиров и членов экипажа казанского Боинга не под силу никому. А вот обезопасить полеты для других – вполне реальная задача для наших авиавластей. Вот только учтут ли здесь ошибки прошлого?

Авиакатастрофа в Казани: как это было [видеореконструкция "КП"].Крупнейшая авиакатастрофа в истории Татарстана унесла жизни 50 человек, среди них старший сын президента республики, глава УФСБ, жена и дочь телекомментатора Романа Скворцова

Читайте также по теме:

МАК: Причина крушения Боинга в Казани - неподготовленность экипажа (подробности)

ИСТОЧНИК KP.RU

Еще больше материалов по теме: «Годовщина крушения «Боинга» в Казани»

Понравился материал?

Подпишитесь на еженедельную рассылку, чтобы не пропустить интересные материалы:

Нажимая кнопку «подписаться», вы даете свое согласие на обработку, хранение и распространение персональных данных

 
Читайте также