Репродуктивное здоровье: важные факторы, влияющие на рождаемость

Актуальные вопросы репродукции представители здравоохранения Кубани обсудили на заседании дискуссионного клуба «КП»

Приближающийся 2024 год в России объявлен Годом семьи. Важный аспект семейной жизни — рождение детей. И здесь ключевую роль играет репродуктивное здоровье, которое складывается из физического, умственного и социального благополучия супругов.

То, как помочь парам стать родителями, обсудили участники заседания дискуссионного клуба «Комсомольской правды».

Цель — сохранить народонаселение

Численность населения Краснодарского края за последние годы существенно увеличилась. О естественном и миграционном росте населения в регионе, о мерах, которые принимаются для повышения рождаемости, рассказала главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью министерства здравоохранения Краснодарского края, главный врач ГБУЗ «Краевой центр охраны здоровья семьи и репродукции» министерства здравоохранения Краснодарского края Анжела Жигаленко:

Анжела Жигаленко, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью министерства здравоохранения Краснодарского края, главный врач ГБУЗ «Краевой центр охраны здоровья семьи и репродукции» министерства здравоохранения Краснодарского края

- Мы констатируем миграционный прирост, причем этот миграционный прирост происходит за счет жителей, условно говоря, старшей возрастной группы, старше 30-35 лет. И две трети из них уже свои репродуктивные установки выполнили к моменту приезда в наш край. Большая часть из них вообще выходит за возраст, скажем так, репродуктивный, находятся в предпенсионном-пенсионном возрасте.

Те мероприятия, которые проводятся в крае, равно как и в Российской Федерации, направлены на увеличение рождаемости. И за счет этого, естественно, увеличение прироста населения как в регионе, так и в стране в целом. По национальному проекту, который запущен с 2019 года, есть определенные показатели эффективности в выполнении этого проекта — это как количественные показатели, так и увеличение суммарного коэффициента рождаемости.

Если говорить о количестве пациентов, которые могут получить лечение с применением экстракорпорального оплодотворения, а это то, на что направлена часть нацпроекта «Демография» в части повышения рождаемости, то тут все в порядке. Мы выполняем эти объемные показатели. Мы - это не только государственные учреждения, но и частные клиники, интегрированные в выполнение национального проекта. У нас в крае всего в нацпроекте в программе участвуют пять клиник, из них три частных, и плюс еще федеральная клиника за счет средств федерального фонда обязательного медицинского страхования тоже это лечение предоставляет. И эффективность находится на достаточно высоком уровне. Если говорить о возрасте пациентов, которые получают это лечение, то, к сожалению, демографическая структура женщин репродуктивного возраста у нас в течение 5 лет претерпевает отрицательную динамику в части увеличения процента женщин старшего репродуктивного возраста.

И плюс ко всему этому еще и репродуктивные установки, которые мы получили вслед за нашей интеграцией в евросообщество в 90-е годы и комплементацию на себя этих установок. Мы в итоге получили то поколение, которое сначала планирует собственное жизнеобеспечение, а потом уже непосредственно выполнение того, что заложено природой, воспроизводство. В этой ситуации, конечно, коэффициент рождаемости, к сожалению, не повышается. При том, что процент родов после ЭКО у нас за четыре года национального проекта увеличился от 1,1 до практически 2% в общей структуре родов. Но при этом все равно мы, к сожалению, не получаем общего увеличения рождаемости, потому что женщины откладывают свое материнство.

И те мероприятия, которые сейчас обсуждаются, направлены на стимуляцию этих репродуктивных установок. Я имею в виду то, что государство пытается планировать, это определенные материальные заинтересованности, возможности для молодых семей, для семей, уже имеющих много детей, это дополнительные выплаты какие-то и так далее. Цель одна — сохранить народонаселение, которое будет обеспечивать экономическую стабильность страны и возможность существования в дальнейшем нашей многонациональной Родины.

Здоровье ребенка зависит от здоровья матери

Заботиться о здоровье будущего ребенка нужно еще до его рождения, а лучше — на этапе планирования. О взаимосвязи матери и ребенка, а также о том, как гормоны влияют на состояние женщины, рассказала главный врач и руководитель медицинского центра Соколовой, врач-эндокринолог, гастроэнтеролог, паразитолог, озонотерапевт, косметолог, дерматолог Ольга Соколова:

Ольга Соколова, главный врач и руководитель медицинского центра Соколовой, врач-эндокринолог, гастроэнтеролог, паразитолог, озонотерапевт, косметолог, дерматолог

- Женщины репродуктивного возраста сталкиваются с проблемой отсутствия либидо. И здесь немаловажную роль играет гормональный фон. Например, многие считают тестостерон мужским гормоном. На самом деле это не так, он для женщин тоже очень важен. Тестостерон должен быть в норме, так сказать - золотая середина. Потому что повышение данного гормона дает нам определенные эндокринологические проблемы: СПКЯ, выпадение волос, акне. При низком же тестостероне снижается либидо. Также он отвечает за работоспособность и за умственную активность. При низком тестостероне, низком ДГА у нас будет ухудшаться активность. От этого страдают пациенты репродуктивного возраста. При этом при расшифровке анализов, определении границ нормы очень важно учитывать возраст пациента.

Что касается взаимосвязи здоровья матери и ребенка, то она очень тесная. Если у мамы есть проблемы со здоровьем, то у ребенка риск заболеваемости тоже увеличивается. К сожалению, у нас как-то не принята прегравидарная подготовка, которая, я считаю, очень важна. Когда женщина уже решила, что она хочет ребенка, к этому реально нужно готовиться. Надо сдавать ряд анализов, мы смотрим гормоны, антимюллеров гормон, витамины. Потому что в любом случае, когда женщина вступает в беременность, ребенок возьмет все с ее организма. Если она сама находится в дефицитах, то еще хуже загонит свое здоровье, которое потом долго будет восстанавливать и отказываться при этом от планирования второго ребенка. Особого акцента на это сегодня не делают, хотя это очень важно.

Родительство через ЭКО

К сожалению, не всем парам здоровье позволяет стать родителями естественным образом. Тем, кто столкнулся с такими проблемами, на помощь приходят вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Основной из них является ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение. Подробно об ЭКО рассказала акушер-гинеколог, репродуктолог клиники ЭКО и репродукции Эмбрио Екатерина Смелова:

Екатерина Смелова, акушер-гинеколог, репродуктолог клиники ЭКО и репродукции Эмбрио

- Экстракорпоральное оплодотворение — это самый современный и эффективный способ преодолеть бесплодие. Само название нам говорит о том, как проходит этот процесс: экстра - снаружи, корпус — тело. То есть оплодотворение вне тела, в лаборатории. Вся программа ЭКО направлена на то, чтобы поэтапно получить яйцеклетки, соединить их со сперматозоидами и полученный эмбрион перенести в полость матки для наступления беременности.

Что нового появилось в ВРТ? Современная наука очень активно развивается, в том числе медицина. ЭКО существует уже 40 лет, но и сейчас основные направления развития программы — это генетика, определение качества эмбриона и определение его генетических характеристик, наличия каких-то патологий, поломок, анеуплоидий. Вообще, для результата ЭКО важны два параметра, которые влияют на наступление беременности — это качество эмбриона и состояние эндометрия — слизистой полости матки, в которую мы его переносим.

Что касается эмбриона, первое, что мы можем исследовать — это его генетический статус. Это возможно благодаря преимплантационной (то есть выполняющейся до переноса в матку) генетической диагностике. Это исследование образца клеток эмбриона, которое позволяет определить, есть ли у него генетические поломки. Сейчас мы стремимся к тому, чтобы получать больше информации об эмбрионе при минимальном воздействии на него. Появились новые технологии, например, инкубатор нового типа Эмбриоскоп. Он ведет видеонаблюдение за эмбрионами все время их развития — и так мы можем увидеть состояние эмбриона на любом этапе, заметить моменты, когда развитие пошло некорректно. При этом эмбрионы не нужно извлекать из инкубатора, они остаются в стабильных условиях в полной защите. Эмбриоскоп также имеет в себе модуль искусственного интеллекта, который на базе анализа огромного пласта информации выставляет каждому эмбриону балл, давая прогноз на его имплантацию после переноса. Таким образом, мы получаем, с одной стороны, идеальные условия для развития эмбриона, с другой стороны — оценку его качества. Сейчас проходит много центровых исследований работы с эмбриоскопом. Конечно, визуальное наблюдение не дает точный ответ, есть или нет генетическое заболевание, но оно дает возможность приблизиться к этому, определить качество эмбриона и вероятность имплантации неинвазивно.

Также сейчас проводится множество исследований, касающихся матки, слизистой полости матки, где закрепляется эмбрион. Сейчас с помощью молекулярной генетики может быть проведена оценка состояния эндометрия и определение времени, когда лучше всего перенести эмбрион для его успешного прикрепления в матку (это время называется имплантационное окно). Это серьезное исследование, которое называется тесты ERA. Также существуют тесты EMMA и ALICE — это исследования на бактерии, которые могут быть в эндометрии и мешать прикреплению эмбриона. Также сейчас активно в практике используются процедуры, которые помогают изменить характер эндометрия, помочь ему стать лучше, качественнее для приема эмбриона. Все эти технологии помогают нам повысить шансы на наступления беременности в программах ЭКО.

Следить за репродуктивным здоровьем нужно с детства

С гинекологическими проблемами могут столкнуться не только женщины, но и подростки. О том, что медицина предлагает этой категории пациентов, рассказала заведующая дневным стационаром ВРТ, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики клиники Кубанского государственного медицинского университета Алиса Баклакова:

Алиса Баклакова, заведующая дневным стационаром ВРТ, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики клиники Кубанского государственного медицинского университета

- У нас в клинике есть отделение детской гинекологии, и это очень важно, потому что девочки, у которых есть какие-то симптомы, в том числе и снижение вариального резерва, они все направляются к нам в отделение. Это те девочки, у которых есть симптоматика, которые страдают от гормонального дефицита, и когда они попадают к нам, наши доктора их наблюдают до 18 лет. Естественно, это грамотное ведение, грамотное консультирование, и эти девочки все знают про свое здоровье. Знают, как им дальше в жизни быть и двигаться, какие препараты принимать. Это очень хорошо, я считаю.

Относительно ЭКО хочу сказать, что да, мы тоже занимаемся, у нас тоже достаточно большие объемы, и мы занимаемся по ОМС. Мы живем в такое время, что это доступно. Но многие женщины приходят, и им не показано, они говорят «Я пришла на ЭКО, я хочу ЭКО. У вас есть квоты?». Начинаешь разбираться, на самом деле можно подготовить ее, обследовать и беременность наступает. При обследовании, при необходимом лечении грамотном. Поэтому ЭКО это, конечно, здорово, но нужно подходить ко всему взвешенно. Пациентов обследовать, лечить. И наша обязанность, чтобы пациенты достигли своей беременности, наверное, минимальными затратами

Важно взаимодействие онкологов и гинекологов

Очень важная тема – взаимодействие онкологов и гинекологов во время лечения и последующего ведения беременных женщин со злокачественными новообразованиями любой локализации, не только репродуктивных органов, считает Антон Ёлкин, руководитель онкологической службы клиники «Евроонко».

Антон Ёлкин, руководитель онкологической службы клиники «Евроонко»

В целом в популяции рак во время беременности встречается, к счастью, не так часто. Согласно общемировой статистике, диагностируется 1 случай рака примерно на 3-10 тысяч беременных. Но в последние годы количество таких пациентов растет и будет расти дальше.

На частоту онкозаболеваний у беременных влияют две тенденции. Первая – это увеличение возраста рожающих: современная женщина сейчас откладывает рождение первого ребенка на более поздний срок, роды в 40 лет стали уже привычным явлением. Но при этом возраст для развития злокачественных новообразований – основной фактор риска. Также растет количество заболевших среди молодых женщин младше 35 лет. Это может быть связано с наследственной предрасположенностью, наличием генных мутаций, нездоровым образом жизни.

В отличие от женщин, не ожидающих рождения ребенка, на первом месте у беременных рак шейки матки, на втором – рак молочной железы и на третьем – онкогематологические заболевания, лимфомы и лейкозы.

По данным Российской Ассоциации онкологов, частота выявления III стадии рака у беременных составляет 53 % по сравнению с 38 % в группе небеременных женщин. Размер опухоли свыше 5 см более чем в 2 раза чаще встречается у беременных. И всего лишь 13 % беременных пациенток обратились к онкологу на ранних стадиях.

У 46 % больных РМЖ, то есть почти у половины, при обращении за врачебной помощью обследование не было выполнено, так как их жалобы были расценены доктором как «естественное состояние молочных желез в период беременности и лактации». Нередки и ошибочные диагнозы, наиболее частый из них «мастит».

У таких женщин медиана времени наблюдения за опухолью без лечения составляет 4 месяца. Это в два раза дольше, чем в группе небеременных пациенток. Понятно, что в таких случаях лечение у онколога начинается уже при более распространенных стадиях болезни по сравнению с общей популяцией больных. Не надо объяснять, насколько это угрожает жизни женщины.

Еще 20 лет назад практически всем женщинам, у которых были выявлены онкопатологии, сразу же предлагалось сделать аборт, причем на любом сроке! Считалось, что беременность и лечение рака несовместимы. В клинике «Евроонко» есть все возможности провести качественное комплексное лечение, после которого женщина имеет хорошие шансы родить здорового ребенка. Но, конечно, имеет значение срок беременности, стадия рака, наличие сопутствующих заболеваний и другие факторы.

Пользуясь случаем, хочу выразить пожелание, чтобы гинекологи в женских консультациях, терапевты в поликлиниках проявляли онконастороженность и при наличии жалоб и первом же подозрении на онкопатологию направляли беременных женщин к онкологу. Ведь речь идет о выживаемости не только матери, но и ребенка.