Медицина 4П: Персонализация, Предиктивность, Превентивность, Партисипативность

Современные подходы персонализированной медицина представители сферы здравоохранения Кубани обсудили на заседании дискуссионного клуба «Комсомольской правды»

Организм человека уникален. У каждого пациента свой геном, история болезней, лечение и наблюдения на него. Поэтому в современной медицине важную роль играет персонализированная медицина — комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, основанный на особенностях человека.

Свое название медицина 4П получила от четырехправовых глав:

-Персонализация — индивидуальное лечение пациентов;

- Предиктивность — выявление рисков, «предсказать» болезнь;

- Превентивность – заблаговременно принять меры, чтобы болезнь не развилась;

- Партисипативность — мотивировать участников процесса профилактики и лечения.

То, как современные подходы персонализированной медицины помогают продлить жизнь и сохранить ее высокое качество, представляют сферу здоровья Кубани обсудили на основе дискуссионного клуба «Комсомольской правды».

Участие в обсуждении приняли:

- И.о. главного врача ГБУЗ "Центр общественного здоровья и медицинской профилактики" министерства здравоохранения Краснодарского края Андрей Сахаров;

- медицинский директор лаборатории CL LAB Николай Скобликов;

- врач-кардиолог клиники семейного здоровья Сити-Клиник Полина Урбан;

- московский врач-онколог клиники экспертной онкологии «Евроонко» Антон Елкин;

- заместитель директора по развитию и инновационным технологиям ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" Краснодар» Руслан Акуция;

- заведующая дневным стационаром ВРТ, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики клиники Кубанского государственного медицинского университета Алиса Баклакова.

Важно мотивировать человека уделить внимание своему здоровью

Понятие медицины 4П достаточно молодо, однако его принципы в сфере здравоохранения реализуются уже давно. О том, как и в каком формате это работает в бюджетных учреждениях, в рамках дискуссионного клуба рассказал и.о. главного врача ГБУЗ "Центр общественного здоровья и медицинской профилактики" министерства здравоохранения Краснодарского края Андрей Сахаров:

И.о. главного врача ГБУЗ Центр общественного здоровья и медицинской профилактики министерства здравоохранения Краснодарского края Андрей Сахаров

- Основная функция нашего Центра – профилактика, превентивная медицина. То есть все, что нам удалось предотвратить, и начать с ним бороться еще на тех стадиях, когда оно себя не представило в формах, симптомах. Медицина 4П – это красивая подача индивидуального обслуживания к пациенту, профилактического. И в настоящее время это серьезная проблема, которой необходимо заниматься на плане работы с людьми – это мотивировать человека на то, чтобы делиться своим здоровьем.

Учреждению здравоохранения подвержены периодически повторяющиеся профилактические медицинские мероприятия. Это диспансеризация, это профилактические медицинские осмотры, которые позволяют отслеживать состояние своего организма, необходимость выявления заболеваний и факторов риска, которые вызывают развитие этих заболеваний. И, конечно же, получить медицинскую помощь, которая помогла бы предотвратить развитие заболеваний или их осложнений.

Диспансеризация и профилактические медицинские осмотры у нас достигают порядка 10 лет. Проходит согласно распространенному федеральному порядку, который включает конкретный расширенный диапазон для каждого возраста, каждого пола. Проводятся во всех развивающихся организациях. Все проверки абсолютно бесполезны, как для жителей нашего региона, так и для любого другого.

Есть еще у нас центры здоровья. Это консультативно-диагностическое отделение. Их по краю 12 взрослых и 7 детей. Это очень быстрое решение – 10-15 минут. Скрининг, давление, антропометрия, определение уровня глюкозы, холестерина в крови, кардиовизор. Итоговая консультация терапевта, которая по данным скринингового обследования рассказывает о тех болезнях риска, которые у вас есть, и дает рекомендации. Если у вас есть какие-то серьезные отклонения в признаках, то уже рекомендуется в поликлинике по факту обнаружения и проходит там более углубленное обследование. Эти исследования абсолютно бесплатные, наблюдения по ОМС, достаточно паспорта и полиса.

У нас также есть мобильный центр здоровья. Все то же самое, только в автомобиле, который выезжает на край и на крупное предприятие.

Все это ежедневно у нас сидят. Поэтому всех, кто живет в Краснодаре, мы приглашаем либо в наш филиал на Трамвайную, либо к нам на Воровского, 182 , либо у нас на месте встречается график выездов центра здоровья. Краснодар все больше и больше, и мы часто выезжаем в наши микрорайоны, которые локализуются на периферии, чтобы было легче добраться и получить обследование. Поэтому всех, кого заинтересовал этот вопрос – пожалуйста, приходите, очередей нет, все бесплатно.

Геномные исследования — шаг к персонализации

Важную роль в диагностике и приеме играет лабораторная диагностика. И, конечно, всем известны результаты анализов, когда в одном столбце написаны границы, а в другом — наши показатели. О том, есть ли место персонализированному подходу в общеклинических исследованиях, рассказал к.м.н., медицинский директор лаборатории CL LAB, Николай Скобликов:

Медицинский директор лаборатории CL LAB Николай Скобликов

- Лаборатория CL LAB основана в 2006 году, и все эти годы мы профессионально занимаемся лабораторной диагностикой, разными ее аспектами. Это клиническая лабораторная диагностика, микробиология, ПЦР-тесты и другие молекулярно-генетические анализы – многие из этих направлений мы внедряли одними из первых на Кубани. У нас собственный гистологический отдел, выполняющий патоморфологические тесты, включая иммуногистохимию. А в свое время было и специальное направление по медицинским профосмотрам. Мы участвовали также в скрининговых программах – безусловно, хорошая практика.

Но все это – медицина второго поколения, которая за последние 150 лет спасает все правильно. Это техника, скринингов, норм и референсных интервалов. Это не персонализированная медицина! Когда мы говорим, что мужчинам старше 50 лет необходимо пройти комплекс исследований, здесь персонализация нулевая. Это массовый подход. Сотни миллионов мужчин живут на планете, и все должны пройти такое обследование. Что же касается и других скрининговых подходов: диспансеризация, вакцинация, профосмотры – где здесь персонализация? Ее нет. И это правильно, что ее нет. Мы все – люди, и обязательно должны знать, что уровень не должен превышать границы нормы.

Важно понимать, что история персонализированной медицины, насчитывающая меньше трети века, основана не на массовости и стандартизации, а на том, что у конкретного человека есть свои персональные нормы. И мы должны подходить к нему персонализировано и диагностически, и прогностически, и терапевтически. В этом и есть основа персонализированной медицины.

Поэтому в 2018 году мы открыли собственный отдел геномики, на которой основывается вся персонализированная медицина.

Теперь по анализу спектра генетических локусов, которые мы определяем у человека, можем сказать – да, у этого пациента определенные особенности метаболизма, лично у него свой уровень железа и особый метаболизм некоторых лекарственных препаратов, поэтому ему нельзя назначать их среднетерапевтические дозы.

Именно этот аспект мы реализовали в своем отделе геномики и первом инновационном генетическом исследовании CL G.E.N.E.X. 23, которые позволяют сделать действительно серьезный шаг к персонализации. А именно: исследовать каждого человека как индивида, а не как среднестатистического стандартного, приведенного к норме биологического объекта.

Врач-кардиолог Сити-Клиник: «В лечении важен позитивный настрой пациента»

- О том, как принципы персонализации, предиктивности, превентивности и партисипативности реализуются в клинике семейного здоровья Сити-Клиник участникам дискуссионного клуба «Медицина 4П» «Комсомольской Правды» рассказала врач-кардиолог медцентра Полина Урбан:

Врач-кардиолог клиники семейного здоровья Сити-Клиник Полина Урбан

- В нашей клинике активно проводятся профосмотры, диспансеризация. На начальном этапе отделение профосмотров выявляет все факторы риска, рекомендует модифицировать образ жизни. И если выявляется какая-то патология, врач-профпатолог уже ориентирует пациента на дообследование.

В Сити-Клиник представлены программы чек-ап – либо базовый чек-ап, куда входит необходимый минимум общеклинических исследований, либо мы предлагаем расширенный чек-ап, где работает уже целая команда специалистов. Здесь, помимо общего анализа крови, рутинных и инструментальных исследований, еще включена глубинная диагностика - по ЖКТ, по мужскому и женскому здоровью. И уже исходя из полученной информации мы ориентируем пациента, куда двигаться дальше.

Что касается медицины 4П, то я бы, наверное, присоединила еще пятую П – позитив. Мы стараемся максимально вовлечь пациента - врач встает на место пациента, а пациента ставим на место врача, чтобы пациента заинтересовать, мотивировать в лечении, модифицировать все его факторы риска. Это отказ от курения, отказ от злоупотребления алкоголем, простых углеводов, увеличение физической активности, нормализация сна. Ведь, насколько мы знаем, если представить наше здоровье в диаграмме, всего лишь 10% занимает медицина - то, что врач рекомендует пациенту и он исполняет. Другие 20% - это генетика. Еще 20% - экология. И основная часть (50%) - это весь наш образ жизни: то что мы едим, пьем, как мы отдыхаем, как мы реагируем на стресс, качественный ли у нас сон, продолжительный ли он. И на это у нас направлена программа, исходя из которой мы уже более персонализировано подходим к пациенту, создаем ему индивидуальный план лечения.

Время для женщины имеет ключевое значение

Одно из приоритетных направлений современной медицины — женское здоровье. О том, какая работа проводится в этом направлении, рассказала заведующая дневным стационаром ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии), акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики клиники Кубанского государственного медицинского университета Алиса Баклакова:

Заведующая дневным стационаром ВРТ Кубанского государственного медицинского университета Алиса Баклакова

- Мы не имеем прикрепленного населения, если говорить о диспансеризации. Любой житель нашей страны может обратиться в нашу клинику без направления. У нас очень большой спектр деятельности. В частности, мы занимаемся гинекологией. Любая женщина, которая приходит к нам на прием, любого возраста, будет осмотрена врачом-гинекологом и ей будут проведены все необходимые исследования, которые ей положены по возрасту, если мы говорим о диспансеризации, о скрининге. Все, что входит в стандарты, все, что оплачивается ОМС, будет для нее бесплатно.

Я занимаюсь репродукцией, заведую отделением ВРТ. Работаем мы уже больше 10 лет на базе клиники, занимаемся бесплодием. Из важных триггерных моментов - очень много женщин стало возрастных. Женщины обращаются к репродуктологу, гинекологу в достаточно взрослом возрасте. До 35 лет – это младший репродуктивный возраст, после 35 лет — старший репродуктивный возраст. В чем разница? В мутации. Мы опять возвращаемся к генетике. Клетки ооциты с женщиной всю жизнь. Они накапливают мутации с возрастом. И этот процесс необратимый. Поэтому важно исследовать эмбрионы. Особенно по показаниям у женщин старшей возрастной группы, потому как чем старше женщина, тем меньше шанс у нас получить беременность.

Женщины не знают, что нужно следить за своим резервом. Это не входит ни в один скрининг. Очень много женщин, у которых преждевременное истощение резерва. Мое личное мнение, как специалиста, это нужно вносить в скрининг. То есть каждая женщина должна знать, что хотя бы достигнув совершеннолетия, необходимо сходить на узи и сдать антимюллеров гормон, который показывает состояние резерва.

Сейчас во всем мире есть стратегия сохранения фертильности. Она есть как социальная, так и медицинская. Социальная как раз для таких женщин из группы риска, когда им предлагается сохранить ооциты. Уже больше 20 лет существует такая возможность витрификации ооцитов - заморозки. Мы можем их криоконсервировать, и они не испортятся, не накопят мутации, они будут ждать. Если женщина по каким-то причинам истощит свой резерв и не сможет потом забеременеть самостоятельно, у нее будут храниться ее ооциты. Это будут ее дети генетически.

И, конечно, есть проблема с сохранением фертильности по медицинским показаниям. Это онкология. Безусловно, огромное количество женщин, которым ставится такой серьезный диагноз, и мы понимаем, что это оперативное лечение, химиотерапия, облучение. Страдают ли ооциты? Безусловно, страдают. После химиотерапии смысловой нагрузки со своими клетками пробовать беременеть практически нет, потому как меняется генетика клетки. Опять же, нужно сохранять.

Лечение, адаптированное под пациента

Ранняя диагностика, индивидуальный подход в лечении и превентивные меры очень важны в борьбе с онкологией. О том, как это реализуется на практике, рассказал руководитель онкологической службы клиники «Евроонко» Антон Ёлкин:

Московский врач-онколог клиники экспертной онкологии «Евроонко» Антон Елкин

- Концепцию «Медицина 4П» называют медициной будущего, но в нашей клинике она активно практикуется уже сегодня, поэтому ее можно смело назвать медициной настоящего.

«Евроонко» является флагманом внедрения комплексного геномного профилирования злокачественных опухолей не только в Краснодарском крае, но и на Юге России. У нас в клинике пациентам доступна инновационная технология FoundationOne анализа 324 генов, связанных с раком. Преимущество данного теста в том, что другие тесты исследуют только отдельные гены или конкретные мутации и не дают полного молекулярно-генетического «портрета» опухоли. FoundationOne в рамках одного биоматериала позволяет обнаружить все возможные генетические изменения в онкозначимых генах.

Сегодняшнее понимание генетической природы онкологического заболевания кардинально меняет его диагностику, открывая путь к лечению, адаптированному под пациента. Онкология больше не рассматривается как одно заболевание – это совокупность большого числа заболеваний, каждое из которых имеет свои уникальные характеристики и собственный генетический состав (геномный профиль) для конкретного больного. К примеру, внутри одного из самых распространенных типов онкологического заболевания – рака легких – уже сегодня можно выделить как минимум 12 различных подтипов на основе мутаций, вызывающих рост опухоли.

Благодаря открытиям последних лет в области онкогенетики мы, онкологи, сегодня классифицируем опухоли по обнаруженным в них мутациям ДНК и изменениям в геноме, а не по месту локализации. На генетической информации конкретного человека строится персонализированная терапия, позволяя не только подобрать правильное лечение, но и предупредить болезнь и вовремя ее диагностировать.

Точность диагностики FoundationOne состоит в том, что ее нет необходимости дополнительно проверять другими тестами, эффективность подтверждена более чем 500 тысячами исследованиями по всему миру.

По результатам тестов формируется отчет, в котором помимо данных о клинически значимых изменениях, врачу предоставляется подробная информация о возможности проведения таргетной терапии опухоли, доступных клинических испытаниях и количественных маркерах ответа на иммунотерапию.

Молекулярно-генетический анализ в онкологии позволяет решить две основные задачи. Первая – определение наличия предрасположенности к раку, мутаций, наследственных или приобретенных, повышающих риск возникновения онкологических заболеваний. Превентивная медицина означает, что у врача выявлены случаи не поступления заболеваний, а на его выявление. Врач составляет прогнозы и риски на основе генетического анализа и подбирает персональный комплекс мер для пациента.

Второй – определить тип уже имеющейся злокачественной опухоли для диагностики рака, чтобы подобрать наиболее подходящие препараты.